Convivir con la dermatitis atópica en adultos - Cuidado de la piel y gestión diaria para prevenir los brotes

Por qué aumenta la dermatitis atópica en adultos

La dermatitis atópica arrastra la imagen de ser una enfermedad infantil, pero no es raro que los síntomas continúen en la edad adulta ni que aparezcan por primera vez siendo ya adulto. La frecuencia es menor que en la infancia, aunque sigue siendo una enfermedad que las consultas de dermatología atienden de forma habitual.

Comparada con la forma infantil, la dermatitis atópica del adulto tiende a manifestarse en zonas expuestas como la cara, el cuello y las manos, de modo que su repercusión en la vida social es mayor. El sueño interrumpido por el picor, la preocupación por el aspecto y el desgaste de un tratamiento que se prolonga durante años reducen de forma notable la calidad de vida.

Patología de la dermatitis atópica: por qué la piel se inflama

Disfunción de la barrera cutánea: mutación del gen de la filagrina

La capa córnea, la más externa de la piel, posee una estructura de barrera que suele compararse con ladrillos (los corneocitos) y mortero (los lípidos intercelulares). En algunos pacientes con dermatitis atópica se encuentra una mutación en el gen de la filagrina, que fabrica el material de esa barrera. La filagrina es una proteína que mantiene la estructura de los corneocitos y sirve de materia prima para el factor natural de hidratación (FNH).

Cuando falta filagrina, la función barrera de la capa córnea disminuye, el agua se evapora con más facilidad (piel seca) y los alérgenos e irritantes del exterior penetran con mayor rapidez. Ahí está el gatillo de la inflamación.

Hiperactivación de la respuesta inmune Th2

Cuando los alérgenos entran por una piel cuya barrera se ha roto, el sistema inmunitario reacciona en exceso. Se activan sobre todo los linfocitos T colaboradores Th2, que producen grandes cantidades de citocinas (sustancias de señalización inmunitaria) como la IL-4, la IL-13 y la IL-31. La IL-4 y la IL-13 rebajan aún más la función barrera, y la IL-31 provoca un picor intenso. Rotura de la barrera, reacción inmune desmedida y nueva rotura de la barrera: ese círculo vicioso es la esencia de la cronificación de la dermatitis atópica.

Uso correcto de los corticoides tópicos

Desmontando mitos sobre los corticoides

«Los corticoides dan miedo». «Crean adicción». «Dejan de funcionar si los usas mucho tiempo». Ideas equivocadas como estas alimentan el rechazo a los corticoides (corticofobia) y estorban el tratamiento correcto. Los corticoides tópicos son medicamentos seguros y eficaces, recomendados como fármaco de primera línea en las guías de las sociedades de dermatología. Si se emplea una potencia adecuada, en la cantidad adecuada y durante el tiempo adecuado, el riesgo de efectos adversos graves es bajo.

La unidad de la punta del dedo (FTU)

La referencia para la cantidad correcta de corticoide tópico es la unidad de la punta del dedo (FTU, por sus siglas en inglés). La cantidad que se extiende desde el tubo sobre el dedo índice de un adulto, desde la punta hasta la primera articulación, equivale a 1 FTU (unos 0,5 g), y corresponde a la cantidad que se aplica en una superficie del tamaño de dos palmas de la mano de un adulto. Muchos pacientes aplican bastante menos y por eso nunca obtienen todo el efecto. La referencia es que quede lo suficiente para que un pañuelo de papel se adhiera a la piel.

Elección de la potencia

Los corticoides tópicos se clasifican en cinco niveles de potencia (muy fuerte, fuerte, media, débil y muy débil, según la nomenclatura de cada país). Como regla general, en la cara y el cuello se emplea una potencia media o inferior, mientras que en el tronco y las extremidades se recurre a las potencias fuertes. Cuando los síntomas mejoran, la potencia se reduce por etapas.

Terapia proactiva: un nuevo enfoque para prevenir los brotes

Diferencia con la terapia reactiva

El planteamiento clásico, la terapia reactiva, consistía en aplicar el medicamento cuando aparecían los síntomas y suspenderlo cuando se calmaban. En muchos casos, sin embargo, queda una inflamación mínima en la profundidad de la piel aunque la superficie parezca mejor, así que al dejar el medicamento llega el brote de inmediato.

Práctica de la terapia proactiva

La terapia proactiva consiste en que, una vez controlada por completo la inflamación aguda, se siga aplicando de forma preventiva un corticoide tópico o una pomada de tacrolimus en las zonas antes inflamadas 2 o 3 veces por semana, incluso sin síntomas. Así se contiene la inflamación que persiste en la profundidad de la piel y se pueden reducir mucho tanto la frecuencia como la intensidad de los brotes. Es una estrategia de tratamiento recomendada también en las guías de la Sociedad Japonesa de Dermatología.

Nuevos tratamientos: dupilumab e inhibidores de JAK

Dupilumab (Dupixent)

El dupilumab es un fármaco biológico (un anticuerpo) que bloquea los receptores de la IL-4 y la IL-13. Al frenar las citocinas que están en el centro de la respuesta inmune Th2, mejora de forma llamativa la inflamación y el picor. Se administra en inyección subcutánea una vez cada dos semanas y se emplea en la dermatitis atópica moderada o grave. Los ensayos clínicos han mostrado que las lesiones que el tratamiento tópico no lograba controlar retroceden de manera importante tras varios meses de administración, lo que ha ampliado las opciones terapéuticas en los casos moderados y graves.

Inhibidores de JAK

Los inhibidores de JAK, como el baricitinib, el upadacitinib y el abrocitinib, son medicamentos orales que bloquean la transmisión de las señales inflamatorias dentro de la célula. Sus ventajas son la rapidez de acción, con mejoría perceptible en unos días o una semana, y que no requieren inyecciones. Eso sí, elevan el riesgo de infecciones y conllevan riesgo de trombosis, por lo que son necesarios análisis de sangre periódicos.

Identificación y gestión de los factores agravantes

Principales factores agravantes

Los factores que empeoran la dermatitis atópica varían de una persona a otra, pero los que se comunican con más frecuencia son los siguientes. La sequedad (sobre todo la baja humedad del invierno), el sudor (las sales y proteínas que contiene actúan como irritantes), los ácaros del polvo y el polvo doméstico, ciertos alimentos, el estrés, la falta de sueño, los materiales de la ropa (lana y fibras sintéticas) y la irritación de jabones y detergentes.

Cómo identificar los factores agravantes

Lleve un diario de síntomas y anote qué ocurrió antes y después de los días en que la piel empeoró. Registre lo que comió, cuántas horas durmió, su nivel de estrés, el tiempo atmosférico y los cosméticos o detergentes que utilizó, y después busque patrones. Si lo mantiene dos o tres meses, sus propios factores agravantes empiezan a perfilarse. Si la piel es un motivo de preocupación, conviene además repasar los fundamentos del cuidado diario de la piel. Y cuando el estrés figura entre los factores agravantes, vale la pena incorporar al día técnicas de relajación como la respiración.

Cuidado diario de la piel: proteger la función barrera

Fundamentos de la hidratación

La hidratación es la base del tratamiento de la dermatitis atópica. Aplicar la crema hidratante por todo el cuerpo dentro de los cinco minutos siguientes al baño evita que el agua se evapore de la capa córnea. Entre los productos utilizados están los preparados con heparinoides, la vaselina y las cremas con ceramidas. Convierta en hábito hidratarse dos veces al día, por la mañana y después del baño.

Precauciones en el baño

El agua a 42 °C o más arrastra demasiado sebo y reduce la función barrera. Lo adecuado es sumergirse unos 10 a 15 minutos en agua tibia, de 38 a 40 °C. Elija un jabón poco irritante, hágalo espuma y lave con suavidad con la mano. Frotar con una esponja o toalla de nailon está totalmente descartado. Para quien quiera profundizar, una guía práctica de cuidado de la piel detalla qué métodos de cuidado se adaptan a la piel atópica

Resumen: de «curar» a «controlar»

La dermatitis atópica del adulto es una enfermedad difícil de curar por completo, pero con un tratamiento y un cuidado de la piel correctos es del todo posible controlar los síntomas y llevar una vida cotidiana normal. Usar bien los corticoides tópicos, prevenir los brotes con terapia proactiva y mantener la función barrera mediante la hidratación. Con esos tres pilares como eje, averigüe cuáles son sus factores agravantes y evítelos. Cuando sea necesario, valore también opciones más nuevas como el dupilumab o un inhibidor de JAK. La forma de convivir con la dermatitis atópica se está desplazando de «curarla» a «controlarla bien».