Causas de la tos persistente - Diagnóstico diferencial y tratamiento de la tos que dura más de 3 semanas

Definición y epidemiología de la tos crónica

Según su duración, la tos se clasifica en aguda (menos de 3 semanas), subaguda (3 a 8 semanas) y crónica (más de 8 semanas). La mayoría de las toses agudas se deben a infecciones como el resfriado o la gripe y se resuelven espontáneamente. Sin embargo, una tos que persiste más de 3 semanas requiere considerar causas distintas a las infecciones.

La tos crónica afecta a entre el 10 y el 20 % de los adultos y tiene un gran impacto en la calidad de vida. Los trastornos del sueño por la tos, la interrupción de las conversaciones, la incontinencia urinaria de esfuerzo, las fracturas costales (en casos de tos intensa) y la vergüenza social generan una carga física y psicológica acumulada. Las mujeres tienen mayor sensibilidad del reflejo tusígeno que los hombres y una prevalencia más alta de tos crónica.

Asma variante tos: la causa más frecuente de tos crónica

El asma variante tos es un tipo de asma cuyo síntoma principal es exclusivamente la tos, sin sibilancias ni dificultad respiratoria. Es la causa más frecuente de tos crónica y en Japón representa entre el 30 y el 40 % de los pacientes con tos crónica. Su base es la inflamación crónica y la hiperreactividad de las vías respiratorias, y la tos se desencadena por el aire frío, el ejercicio, los perfumes, el humo del tabaco o los ácaros del polvo.

Es característico que la tos empeore por la noche o de madrugada. A diferencia del asma típica, no se acompaña de sibilancias, por lo que a menudo se diagnostica erróneamente como «tos residual de un resfriado». El diagnóstico se confirma por la mejoría con broncodilatadores inhalados. El tratamiento se basa en corticoides inhalados, igual que en el asma convencional. Sin tratamiento, aproximadamente un tercio de los casos progresa a asma típica con sibilancias, por lo que el diagnóstico y tratamiento tempranos son importantes. Para información sobre el manejo de las alergias estacionales, consulte también manejo de las alergias estacionales en la vida diaria.

Goteo posnasal: la tos causada por la mucosidad que baja por la garganta

El goteo posnasal se produce cuando la mucosidad nasal excesiva desciende por la parte posterior de la garganta y estimula el reflejo tusígeno. Es la segunda causa más frecuente de tos crónica. La rinitis alérgica, la sinusitis crónica y la rinitis no alérgica son las enfermedades de base. La tos empeora al acostarse (la mucosidad fluye más fácilmente en posición supina) y se acompaña de carraspeo frecuente, sensación de mucosidad en la garganta y congestión nasal.

El tratamiento se dirige a la enfermedad nasal subyacente. Los corticoides nasales son el tratamiento de primera línea para la rinitis alérgica. Los antihistamínicos de primera generación tienen efecto secante de la mucosidad y son eficaces para el goteo posnasal, pero producen somnolencia. El lavado nasal con solución salina es un método seguro y eficaz que puede realizarse a diario. En la sinusitis crónica puede ser necesario un tratamiento prolongado con macrólidos a dosis bajas.

Reflujo gastroesofágico (ERGE): la tos sin pirosis

El reflujo gastroesofágico es la tercera causa más frecuente de tos crónica. El ácido gástrico refluye hacia el esófago y estimula el nervio vago, provocando tos de forma refleja. Lo importante es que hasta el 75 % de los pacientes con tos por ERGE no presentan los síntomas típicos de pirosis o regurgitación ácida, lo que dificulta el diagnóstico.

La tos por ERGE empeora después de las comidas, al acostarse y al inclinarse hacia delante. El tratamiento se basa en inhibidores de la bomba de protones (IBP), pero la mejoría de la tos puede tardar de 2 a 3 meses. Las medidas higiénico-dietéticas (elevar la cabecera de la cama, evitar comer 3 horas antes de acostarse, reducir grasas, alcohol y cafeína) son complementos importantes. Para más información sobre cambios en el estilo de vida para el reflujo, consulte mejoras en el estilo de vida para el reflujo ácido.

Otras causas de tos crónica

Los inhibidores de la ECA (enalapril, ramipril, etc.), utilizados para la hipertensión, causan tos seca en el 5 al 20 % de los pacientes. Se debe a la acumulación de bradicinina en las vías respiratorias. La tos puede aparecer desde una semana hasta varios meses después de iniciar el fármaco y se resuelve al suspenderlo (en 1 a 4 semanas). La tos eosinofílica de las vías respiratorias es similar al asma variante tos pero sin hiperreactividad bronquial; responde a corticoides inhalados. La tos posinfecciosa persiste durante semanas tras una infección respiratoria por la inflamación residual de las vías aéreas y suele resolverse espontáneamente en 8 semanas.

Causas menos frecuentes pero importantes incluyen el cáncer de pulmón, la tuberculosis, la enfermedad pulmonar intersticial y la insuficiencia cardíaca. Especialmente en fumadores mayores de 50 años con tos de nueva aparición, debe descartarse el cáncer de pulmón. La tos con sangre (hemoptisis), la pérdida de peso y el dolor torácico son señales de alarma que requieren atención médica inmediata.

Cuándo acudir al médico

Acuda al médico si la tos persiste más de 3 semanas, si se acompaña de sangre, si hay pérdida de peso inexplicable, si presenta dificultad respiratoria o sibilancias, si tiene fiebre persistente, o si la tos interfiere significativamente con el sueño o la vida diaria. El médico de atención primaria puede manejar la mayoría de los casos, pero si no hay mejoría en 4 semanas puede ser necesaria la derivación al neumólogo.

Las pruebas diagnósticas incluyen radiografía de tórax (para descartar neumonía, tuberculosis, cáncer de pulmón), espirometría (para evaluar la función pulmonar), prueba de provocación con metacolina (para diagnosticar asma variante tos) y pHmetría esofágica de 24 horas (para diagnosticar ERGE). El diagnóstico de la tos crónica a menudo requiere un enfoque por exclusión, probando tratamientos empíricos y observando la respuesta.

Alivio de la tos en casa

Mientras se identifica la causa y se inicia el tratamiento, las siguientes medidas pueden aliviar la tos. Mantenga la humedad interior entre el 50 y el 60 % y utilice un humidificador al dormir. La miel (1 o 2 cucharaditas) ha demostrado en varios ensayos clínicos una eficacia igual o superior a los antitusivos (contraindicada en menores de 1 año).

Las bebidas calientes (miel con limón, infusión de jengibre) hidratan la garganta y suprimen temporalmente el reflejo tusígeno. Dormir con la parte superior del cuerpo ligeramente elevada puede reducir la tos por goteo posnasal o reflujo ácido. Para los fumadores, dejar de fumar es la medida más eficaz. Evite también el humo de segunda mano. Dado que el estrés puede empeorar la tos, es importante comprender los efectos del estrés crónico en el cuerpo y trabajar también en la gestión del estrés.

No subestime una tos prolongada

Cuando la tos se prolonga, se acumula el agotamiento físico y las alteraciones del sueño y la interferencia con la vida social. No la minimice pensando que «es solo tos»; si persiste más de 3 semanas, acuda siempre al médico. Una vez identificada la causa, la mayoría de las toses crónicas mejoran en pocas semanas con el tratamiento adecuado.

No es infrecuente que se superpongan varias causas, por lo que si un tratamiento no funciona, es importante seguir investigando otras posibilidades.